近日，在邵武市通泰街道社区卫生服务中心，张涛医生通过慢病一体化管理智能系统查看到红标预警提示，发现三里亭社区的李大爷血压160/98mmHg，立即电话通知家庭医生团队并与患者取得联系。

了解李大爷的情况后，家庭医生第一时间来到患者家里为他体检复测血压，调整用药剂量。

“智能化管理能实时关注高血压患者的血压动态，将慢病防控变被动为主动，惠民利民。”张涛说道。

为了更好地将数字化、智能化技术融入慢病防控，邵武市以“5G+”赋能慢病管理，打造“线上线下”相结合的健康家庭服务闭环。

线上，以全民健康信息平台为支撑，搭建慢病管理平台，以“六病”（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺、慢性肾脏病）防控作为切入点，为慢病患者精准画像，建立健康档案，分级分标分类管理。

通过智能血压计、智能血糖仪等物联网设备对患者进行联网实时监控管理，提供智能化的健康信息推送、疾病风险评估、临床诊疗决策和个性化健康管理方案并长期随访。患者通过“邵医微健康”小程序，足不出户就可接收健康提醒，获取自己的诊疗记录，也可上传自测血压血糖值同步到系统中，让家庭医生及时了解患者的情况。

线下，以慢病管理为抓手，依托“4+N”全民健康服务团队组织实施。通过慢病管理平台进行分类管理，针对筛查出的患者进行宣教和干预治疗，有效降低发病风险。

截至7月底，邵武市已为全市各乡镇、街道下发了100台的智能血压计和100台血糖仪，已管理人数为26118人，高血压随访67101人次，糖尿病随访19720人次，分级管理评估26062人次，推送管理方案8166次。

日前，家住邵武市裕升花园小区的危阿姨清晨在家里测量出血糖为8.7mmol/L，正愁不知怎样调整用药，便通过小程序上传自测血糖值。系统自动抓取分析数据，提示血糖异常，红标预警提示。邵武市和平镇家庭医生服务团队接到后台提示后，第一时间查看危阿姨的档案并与其取得联系，根据专科医生的建议，给出了合理的用药指导。

“非常方便，不出门就能解决一直困扰我们的烦心事、困难事，简直是我们老年人的福音。”这是危阿姨经常挂在嘴边的话。小程序的推广使用，不仅给患者带来极大的便捷，也促使患者从被动就医变为主动就医，将实事办到群众心坎上。

“在推进全民健康网格化服务建设中，我们通过‘智能式’陪伴，既落实了‘早预防、早发现、早治疗’的原则，又更好地满足居民的医疗服务需求，尤其是让边远乡镇高龄老人、慢病患者、失能及独居老人有了‘医’靠，大大增强了居民的获得感和满意度，切实化解居民慢病防控的难题。”邵武市卫生健康局副局长李冬说道。